膝關節磨損 究竟應該換膝還是保膝？

 膝關節疼痛、腫脹、僵硬，上下樓梯疼痛加重，坐著再站起時膝部不適加重……生活中，很多中老年人被膝關節癥狀所困擾。如果不及時治療，會逐漸加重，出現膝關節內、外翻畸形，屈伸活動受限，甚至可能致殘。這就是膝關節骨性關節炎。

根據我國2015年發布的《中國骨關節炎防治白皮書》數據顯示，國內目前約有1.5億人患有骨關節炎，其中大多數為膝關節骨性炎癥患病人群，65歲以上人群中約46%患有不同程度的骨關節炎。如此龐大的患病人群，究竟是何原因導致膝關節骨性關節炎？患者該如何選擇治療方案？日常生活中該如何保養？

骨骼的“差異性沉降”是致病原因

既往醫學研究認為，膝關節骨性關節炎是關節軟骨磨損導致，但為什么老年人的關節軟骨更容易發生磨損呢？長期以來原因不甚明了。日前，我國科研團隊根據膝關節的解剖學、生物力學、影像學和臨床研究，發現骨質疏松是導致膝關節骨性關節炎發生和發展的重要原因，提出骨骼的“差異性沉降理論”，以此解釋膝關節骨性關節炎的發病過程和機理。

當人體骨骼發生骨質疏松時，疏松的骨骼會在體重負荷之下出現“微骨折”，這些“微骨折”日積月累，會造成骨骼塌陷、關節變形等病變，發生“差異性沉降”。其中，脊柱、脛骨近端等部位差異沉降最為顯著和典型。脛骨內外側平臺的“差異性沉降”導致膝關節內側軟骨受壓超過臨界值，逐漸變薄、退變，繼而關節研磨加重，從而導致膝關節骨性關節炎。

“差異性沉降”也稱“不均勻沉降”，是物體受到重力作用而發生的一種力學現象，在自然界普遍存在。例如，路面出現塌陷、房屋向一側傾倒等，都是“不均勻沉降”現象。脛骨平臺這種不均勻沉降的力學現象，就好比房子的一半地基是石頭，另一半地基是泥土，時間長了，由于泥土承載能力弱，以及外力因素的影響等，房子就會向泥土這側傾斜。

在體重載荷的長期作用下，人體骨骼會發生不同程度的沉降。當發生在脛骨近端時，脛骨平臺內側承受人體負重的2/3，外側平臺承重1/3，而且外側平臺有幾乎不發生骨質疏松的腓骨支撐。因此，當內側平臺骨骼骨質疏松并發生不均勻沉降，高度降低后，兩側不平衡使平臺應力分布發生變化，更加不均衡，使內側軟骨磨損加重，從而誘發膝關節骨性關節炎。

“換膝”是唯一選擇嗎

對于中早期膝關節病變的患者，通常可采用保守治療方法。例如服用非甾體類消炎藥或理療、休息等方式緩解疼痛，但病情仍有加重的可能。對于保守治療無效的患者，只能選擇昂貴的“換膝”手術嗎？

目前對于膝關節骨性關節炎的手術治療方案并非只有人工膝關節置換這一個選項，該“換膝”還是“保膝”也要因病而異。所謂“換膝”是指使用人工關節置換發生病變的膝關節，“保膝”則是保留患者的膝關節，通過采用腓骨截骨手術和脛骨內側截骨聯合平衡可吸收墊片植入手術等微創手術，治療該疾病。那么，這兩種治療方式各有何優劣？患者該如何選擇？

以膝關節置換為代表的換膝手術經過幾十年的發展，已較為成熟，但換膝手術截骨量多，創傷較大，價格也要比保膝手術貴，術后恢復時間長，有的患者手術后活動受限，不能完全恢復如初。目前常用的膝關節假體有一定使用壽命，預期壽命較長的患者可能需要做第二次手術。而保膝手術，在治療上同樣能夠獲得確切療效，而且發生并發癥的風險較低，越來越受到學術界的重視。對于非終末期患者而言，建議以保膝治療作為主要手段。

目前，“保膝”所采用的腓骨截骨手術和脛骨近端截骨聯合平衡可吸收墊片植入手術，通過截斷腓骨使發生“差異性沉降”的脛骨內外側平臺恢復平衡，同時在脛骨近端內側植入可吸收墊片糾正力線，從而避免關節置換手術。國內也有自主研發的“膝關節平衡支撐可吸收墊片”，這是一種可吸收的墊片，由I型膠原蛋白和羥基磷灰石聚合而成，開創了將可吸收材料用于膝關節矯形手術的先河。

這種“保膝”手術通過矯正脛骨平臺發生的“差異性沉降”，使已經變形的內外側平臺恢復到平衡狀態，從而實現保留患者自己的膝關節，同時改善膝關節功能、緩解疼痛的目的。

盡管“保膝”方案具有創傷小，能保證患者在短時間內恢復自如，膝關節功能也基本恢復正常等優點，但是對于終末期骨關節炎、關節不穩或是韌帶松弛的患者不適用。這部分患者仍須根據病情，選擇合適的治療方法。

保護膝關節別忽視“預警信號”

既然膝關節骨性關節炎的患病率如此高，嚴重影響著中老年人的生活質量，那么該如何預防？重點是要注意膝關節發出的“預警信號”。

30歲到40歲這段時期，大部分人髕骨軟骨已經產生了早期輕度磨損，會出現一次脆弱期，出現短期的膝關節酸痛，持續幾個星期到幾個月，這就是膝關節發出的“預警信號”。但由于髕骨軟骨沒有神經分布，所以在全層磨損前只會在脆弱期拉響一次“預警信號”，有的人甚至覺察不到。在這段時期內要避免劇烈運動，從這個時候開始，對膝關節的使用不能再隨心所欲。

40歲到50歲這段時期，在走遠路之后膝關節內側容易出現酸痛，用手輕揉之后緩解。這個“預警信號”提示著人們膝蓋內側半月板可能發生退變。由于半月板上有神經分布，在退變過程中可以感受到酸痛。這個現象的到來提醒人們：該開始保養關節了。

50歲以后，有些人的膝關節會感覺到明顯疼痛，這是因為髕骨軟骨的“使用壽命”已到，軟骨全層磨損，關節炎已經產生。這時候的“預警信號”就是在提醒人們應該節約使用關節，減少劇烈運動，尤其是上下樓梯和爬山，必要時可以使用拐杖來減輕膝關節承受的壓力。

當發現膝關節這些“預警信號”時，大家就應該開始注意從運動、飲食、補充關節軟骨營養成分等各個方面來保護自己的膝蓋。如果有關節疼痛、腫脹，要在疼痛能夠忍受的范圍內輕柔運動，同時避免爬山、爬樓等損傷膝關節的運動。在飲食方面，要少吃含草酸高的菠菜、番茄、紅薯、芹菜等食物，避免因產生草酸鈣而導致鈣流失。

膝關節骨性關節炎是慢性病，治療時間長，不疼不意味著就治好了，患者應根據醫生的建議配合治療。此外，保證積極健康的心態是很重要的，對治療也有幫助。（作者：張英澤，系中國工程院院士、中華醫學會骨科學分會主任委員、河北醫科大學第三醫院院長）