醫保支付方式迎來重大變化 青島等30地試點“按病種付費”

 近日，國家醫療保障局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局等部門印發關于按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知，部署北京、上海、青島等30地啟動按疾病診斷相關分組付費（DRG）國家試點。那么，什么是“按疾病診斷相關分組付費”？這一醫保支付方式的重大變化又會產生怎樣的影響？記者對此進行了梳理和解讀。

1轉變 從“按項目付費”到“按病種付費”

按照中央的改革設想，探索建立DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病診斷相關分組）付費體系作為突破口，建立實行按病種付費為主的多元復合支付方式。

什么是DRG付費體系？它是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入診斷相關組，然后決定醫保支付。簡單地說，就是將醫保支付方式從“按項目付費”轉變到“按病種付費”。

按照國務院《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》的要求，到2020年，醫保支付方式改革要覆蓋所有醫療機構及醫療服務，按項目付費占比明顯下降。

這兩種付費方式有何不同？“按項目付費”，簡單地說就是按診療項目付費，如尿常規一項多少錢、血常規一項多少錢。而“按病種付費”則是將一項疾病的診療費用打包、定價，以作為醫保支付的標準。

“按病種付費，是通過統一的疾病診斷分類，制定出每種疾病的定額償付標準，醫保機構按這個統一標準向醫療機構支付費用。比如，白內障，根據合情合理的醫療資源消耗，制定出它總共需要花多少錢來治。”全國政協委員、天津醫科大學眼科醫院副院長孫豐源向記者介紹，“按病種付費”是醫改的關鍵，不僅可以降低醫保支付，還可以推動全國醫保標準的統一。

2意義 有限的醫保基金要“省著花”

為什么要改革“按項目付費”的支付，重點推行“按病種付費”？上述國務院文件明確提出，改革的一個目的在于“醫保基金的預算管理”，說白了就是有限的醫保基金要“省著花”。

國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室副研究員向國春介紹，“按項目付費”，醫院有多開藥的動力，醫保花的錢就會多；而“按病種付費”則可以起到一個疾病在醫保支付的“總量控制”。

改革是一項綜合的系統工程，此次國家醫保局等部門的通知就特別提到了“提高醫保基金使用效率”。通知要求，各試點地區醫保、財政、衛生健康、中醫藥管理部門以保障參保人員權益為出發點，完善政策，規范醫療服務行為，提高醫保基金使用效率。

3試點 “模擬測試”分三步實現付費轉變

醫保支付方式的改革涉及面廣，國家醫保局等部門對此次改革的試點也作了明確部署。

按照要求，各省級醫保部門會同財政、衛生健康、中醫藥管理部門成立試點工作指導組，同步建立專家團隊。各試點城市成立由醫保、財政、衛生健康、中醫藥管理等部門組成的試點領導機構。

同時，國家醫保局明確，深圳市、三明市、克拉瑪依市以及各省（區、市）應用DRG的醫療機構作為觀察點單位。

按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，國家醫保局要求，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

對于30地的試點，國家醫保局提出健全DRG付費的信息系統、制定用于醫保支付的DRG分組、統一DRG醫保信息采集、完善醫保支付政策和經辦管理流程、加強對醫保定點醫療機構的管理等多項具體要求。

4目標 推進建立“按人頭”等多元支付體系

此次通知中，國家醫保局還提出，試點城市在開展DRG試點的同時，進一步完善醫保總額預算管理制度，對不能采用DRG結算的病例，推進依據大數據的按床日付費和按人頭付費工作，建立多元復合醫保支付體系。

按照國務院的改革意見，將逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫療機構做好健康管理。

按人頭付費對老百姓看病和報銷有什么影響？向國春介紹，醫改的一個方向是將后付制改成預付制，即過去是先治療、后付費、再報銷，未來要改成預付，即對于患某種疾病的人，計算出一個醫保付費的金額，醫保提前對區域內進行“預付”。按人頭付費保障了基本醫保能即時支付給基層醫療機構。

對于按床日付費，向國春認為，這是發揮醫保支付改革提高醫療“含金量”的作用。“打個比方，病人住院，前幾天是治療的關鍵期，那么醫保支付可以設計第一天報銷50元，第二天報銷45元，依次遞減。這樣能讓醫療機構有動力讓病人向下級醫院轉院，也能節省患者住院治療的時間，提高服務質量和床位的周轉率。”向國春說。

解讀

激勵醫院關注成本

北京大學公共衛生學院教授周子君表示，從事后醫保報銷到預付制，醫院會更關注成本。“以前通常見過的開大處方、過度診療等，實行DRG后會按照組里的病，根據患者年齡、輕重、有沒有合并癥，付固定的一筆錢。醫院通過合理服務得到收入，比如（一個病）5000元，控制成本在4500元就能得500元。所以醫院有成本控制的激勵機制，有些可做可不做的檢查，就可能不做了。”

事實上，DRG付費改革制度早已在我國部分城市公立醫院啟動。2011年，北京率先實施，隨后在浙江、廣西等地逐步開展。去年11月，河南在全國率先實施結核病按病種付費，并納入河南省重特大疾病醫療保障范圍，初治結核病患者每年門診可報5000元、住院可報8000元。

釋疑

“打包付費”是否會降低醫療服務質量？

有醫保專家指出，DRG在一定程度上扭轉了醫生誘導需求的行為，但隨之帶來新的挑戰。如果醫院機制缺乏對醫生的正向激勵，就可能出現醫生推諉病人、診斷升級、費用轉嫁等現象。

如何確保醫療服務真的出于醫學需要？中國社科院人口與勞動經濟研究所社會保障研究室主任陳秋霖表示，“對于疾病治療標準化的部分，市場可以買單，而非標準化的那部分，需要依靠社會力量、行業協會進行監管。”

陳秋霖認為，行業自律對于醫療人員監管必不可少，“醫生治療的好不好，需要同行來評價。如果醫療從業者能夠形成共同的行業榮譽感，將會促進整個行業醫療水平、積極性的提升。”

“醫生和患者共同斗爭的敵人是疾病，還是要給醫生一個敢于做創新、冒險的機制，否則大家都是以安全為主進行治療，有違支付改革的初衷。”陳秋霖稱。