“駕照式記分”守好醫保“錢袋子”——醫保支付資格管理制度發布

 醫保基金監管關乎老百姓看病就醫的“錢袋子”。國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局27日聯合公開發布《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》，對醫保支付資格管理進行了明確要求。

  什么是醫保支付資格管理制度？將對當前醫保基金監管起到什么作用？國家醫保局召開新聞發布會，進行相關解讀。

  《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》新聞發布會現場。新華社記者徐鵬航 攝

  “駕照式記分”遏制醫保基金濫用

  當前，醫保基金監管形勢依然嚴峻復雜，基金使用環節欺詐騙保違法違規行為仍時有發生。醫務人員手握處方“一支筆”，是維護醫保基金安全的重要力量。

  國家醫保局基金監管司司長顧榮表示，醫保支付資格管理制度是在醫保協議管理的框架下，從醫保支付這一關鍵環節入手，對定點醫藥機構相關人員實行“駕照式記分”。

  指導意見明確，對違法或違反服務協議的定點醫藥機構的相關責任人員，在對定點醫藥機構作出行政處罰或協議處理的基礎上，由作出處理的部門認定相關責任人員的責任，根據行為性質和負有責任程度等對相關責任人員進行記分。記分檔次分為1至3分、4至6分、7至9分、10至12分。

  顧榮介紹，一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫保支付資格1至6個月，暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算（急救、搶救除外）。一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫保支付資格，終止期內所提供服務發生的醫保費用將不予結算。其中，由于小的違規行為累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。

  指導意見要求，各省級醫療保障部門三年內逐步將相關責任人員納入記分管理，確保平穩落地。探索將相關人員醫保支付資格管理納入醫療保障信用管理體系。

  “監管到人”提高精準性

  今年以來，國家醫保局加大飛行檢查力度，通報多地多起涉嫌欺詐騙保案例。

  國家醫保局副局長顏清輝表示，近年來，醫保基金監管力度不斷加大，但定點醫藥機構違法違規使用醫保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止，傳統監管模式只能處罰醫療機構、無法“監管到人”“處罰到人”是重要原因。

  “通過建立醫保支付資格管理制度，將監管觸角延伸至具體責任人，對違規責任人進行記分管理，突出了監管的精準性，讓違規者付出應有的代價，能有效遏制醫保基金濫用現象。”顏清輝說。

  顧榮介紹，相關措施將實現全國聯網聯動。一旦在一家定點醫藥機構被暫停或終止醫保支付資格，在其他定點醫藥機構也將被采取相應措施。在一個區域被記分處理的，信息會在全國共享，實現跨機構、跨區域聯動。

  此外，將建立“一人一檔”。“從長遠考慮，我們將為定點醫藥機構相關人員建立‘一人一檔’醫保誠信檔案。每個人都將獲得唯一身份代碼，這個代碼在全國醫保系統就如同個人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶籍地址、居住地址而變化。”顧榮說，每個人也將擁有自己的醫保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫保相關法律法規的情況，伴隨其整個職業生涯。

  “三醫”協同形成監管合力

  醫保基金監管，離不開醫保、醫療、醫藥“三醫”協同。

  顧榮表示，醫保部門將把記分和暫停、終止人員有關情況通報衛健部門和藥監部門，由其按照職責對相關人員進一步加強管理，共同形成監管合力。

  國家衛生健康委醫政司副司長邢若齊表示，國家衛生健康委把規范醫療機構行為、維護醫保基金安全作為《2024年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點》的重要內容，著重加強監督檢查。將組織開展高額異常住院費用病例核查工作，建立分級分層監控、追溯和穿透式監管、持續監管的長效機制，規范診療和收費等行為。將以依法依規使用醫保基金為重點，組織開展大型醫院巡查工作，督促醫療機構完善內部管理。

  此外，在前期配合國家醫保局共同制定了本年度飛檢工作方案和典型問題清單的基礎上，繼續配合國家醫保局組織做好違法違規使用醫保基金典型案例通報和警示教育工作。

  藥品是醫療衛生服務的重要保障。國家藥監局藥品監管司副司長周樂表示，國家藥監局完善法規制度，夯實藥品監管的基礎；強化生產環節的監管，深入開展藥品安全鞏固提升行動；強化藥品經營環節監管，加大對藥品網絡銷售的監測力度，堅持線上線下一體監管。

  “國家醫保局積極加強與國家衛生健康委、國家藥監局等部門的協作，把建立醫保支付資格管理制度作為完善醫保基金監管制度體系的重要一環，全力推進實施。”顏清輝說。