多年以后,提及辦公室墻上“篳路藍縷，以啟山林”幾個大字，蔡文俊仍會回憶起剛接到任命，成為鎮江市社保局第一任局長的那個時刻。

“我一個光桿司令，要組建班底，把散落在原人事局、勞動局、衛生局、民政局的社會醫療保險職能統一管起來，在制度規劃上很有遠見，但實際操作卻很困難。”憶及過往，蔡文俊難掩激情。

27年前，國務院在江蘇鎮江、江西九江率先啟動醫改試點，推行以“醫保統籌基金+個人賬戶”為基本模式的城鎮職工基本醫療保險制度——由企業、財政負擔全體干部職工及家屬的醫療費，轉向個人與單位共同繳納醫療保險，社會統籌支付。

這項史無前例的對醫藥衛生體系支付方進行的改革，奠定了我國社會化醫療衛生模式的基礎，推動了醫藥衛生體制改革的進程，史稱“兩江醫改”。

“兩江醫改”及其他試點城市取得成效后，1998年國務院頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。“為后續全國職工醫保的建立奠定了基礎，同時也指導了后來的新農合和城鎮居民基本醫保制度。”中國社會保障學會常務理事仇雨臨告訴南方周末記者。

經過多年發展，中國建立了世界上最大的全民醫療保障網——國家醫保局數據顯示，2020年全國基本醫保參保人數13.6億人，參保率穩定在95%以上。

鎮江市社保局第一任局長，“兩江醫改”親歷者蔡文俊。（南方周末記者 崔慧瑩/圖）

2021年7月，在向南方周末記者講述往事時，蔡文俊用“最艱難、最無悔”來形容職業生涯的“高光時刻”——自1994年4月接受醫改任務后，蔡文俊成為了鎮江醫改最初的實踐者和奠基人。

“國家指明了方向，我們作為實踐者，不管走一條爛泥路、石子路，還是水泥路，都要千方百計把這條路走通。”蔡文俊說。

為老百姓提供更完善、更全面、更高質量的醫療保障，才是醫改的初心與使命。（視覺中國/圖）

“摸著石頭過河”

結束計劃經濟時代的“免費醫療”有多難？

上世紀八九十年代，我國醫保制度看似“很美”:看病基本不花錢，但這種國家和單位大包大攬的過度福利制度，造成嚴重浪費和欠費并存的困境。

以鎮江為例，醫改前，三分之一的企業能正常報銷醫藥費，三分之一的企業根本無力報銷醫藥費，三分之一的企業要排隊幾個月甚至幾年才能報銷。即便公費醫療也有虧空，當地一位鄉鎮干部告訴南方周末記者，當時自己和孩子醫療費用都報不了，“市級公務員能正常報銷，但基層出了問題”。

同樣的困境出現在北京、上海等大城市。國家醫保局副局長陳金甫曾撰文回憶說，當時僅上海紡織行業拖欠職工醫療費就達上億元，有地方摸底后發現，欠費白條要幾十年才能還清。

改革公費醫療、勞保醫療制度，建立一套匹配市場經濟發展的社會醫療保險制度，變得尤為緊迫。

對于率先在鎮江和九江“摸著石頭過河”，蔡文俊也曾好奇這個問題。有領導曾解釋，九江與鎮江分別在長江中游和下游，屬人口規模在300萬左右的中等規模城市，其中九江在中部地區屬經濟水平稍好的城市，鎮江在蘇南地區屬經濟體量比較小的城市，如果這兩個“中不溜秋”的地區能夠做好，對全國實力更強或更差的城市都有借鑒意義，萬一試點失敗了，損失也不嚴重，還可以從頭再來。

當時，中央給“兩江醫改”提出了三項任務：建立社會統籌的制度，從單位提供的醫保轉向社會化保障，保障員工可以在企業間流動、在全國各地流動；建立個人、企業、政府等多方共擔的籌資機制；控制醫療費用過快增長的勢頭。

在此背景下，國家體改委、衛生部、勞動部、財政部等十余個部委領導，都在鎮江、九江兩地留下了“激烈討論”的工作場景。多位參與“兩江醫改”工作的老領導回憶，在討論研究醫改的理論和政策問題時，大家常就某個問題爭執到面紅耳赤，辯論甚至吵架。

“比如有人事部官員談到當前改革難題，下一步如何改進（問題時），話音未落，全國總工會的一位領導就站出來反駁，職工權益和利益如何更好地保障。”蔡文俊回憶說，各方在爭論中逐步達成統一，因為目標一致：堅持一切從人民群眾根本利益出發，建立一套符合當時國情、有中國特色的醫療保障制度。

鎮江市第一人民醫院，患者及家屬正在咨詢辦理醫保結算業務。（南方周末記者 崔慧瑩/圖）

“籌不到資金就是一潭死水”

針對當時企業改制中，無力負擔職工醫藥費、退休職工養老的問題，“統賬結合”模式成了解決職工醫保問題的“解藥”——將過去由企業承擔的職工就醫免費福利，改為國家、企業、個人三方共同承擔費用。

國務院在政策文件中提出，要求按照職工工資總額的11%進行醫保籌資，但單位與個人分別承擔多少比例，具體的醫保待遇及報銷比例，可以由試點地區測算自主決定。

最初，九江、鎮江兩地都將籌資比例定為個人繳納1%，單位繳納10%；隨后又調整為個人繳納2%，單位承擔9%。蔡文俊回憶說，即使調整一個百分點，也極為困難，“開二三十場座談會都很正常”。

很多人都會有“理所當然”的疑問：為什么要自己交錢？為什么要多交錢？甚至一些領導干部也有怨言：公費醫療取消了，退休老干部看病也要自己花錢？蔡文俊只能反復講述為何社會統籌醫保更能保障公平與效率，完全免費的公費醫療保障制度，已經難以為繼。

當時，鎮江市社保局只有十幾個正式員工，外加下屬事業單位醫保結算中心的四十余人，擠在鎮江城南要道——南門大街上工商銀行辦公樓的6層，連獨立的辦公地點都沒有。醫改之初，“白天去一家一家企業談判簽協議籌資，晚上處理報銷等各方面的業務”，幾乎每晚辦公室都燈火通明。

蔡文俊坦承，醫改問題是他職業生涯中遇到的最復雜局面。最大的難點是解決參保與籌資問題。當時鎮江大概40%左右企業虧損，九江60%企業虧損，“醫保要全面鋪開，如果籌不到資金就是一潭死水”。

為提高企業及職工的參保率，鎮江和九江采用了一企一策的籌資方案：有錢企業必須按時足額繳納，有困難企業延緩幾個月繳納，特別困難繳納不出的企業，要簽訂協議，延期半年至一年再補交。

官方數據顯示，截至1995年年底，鎮江全市3929家機關、企事業單位，已參保3881家，參保率達98.78%。同期，九江全市共有5157個單位的47.63萬名職工參加了醫保，參保率約為95%，收繳醫保基金近1.3億元，收繳率為84%。

“我們以地方法規的形式，聯合稅務部門，將醫保金直接從企業繳稅中扣除，提高了籌資政策的剛性。”蔡文俊總結經驗時說。

新醫保政策，確實提高了醫療保障水平。蔡文俊記錄的一組調研數據顯示，當地職工醫療費用應報未報的比例，從1994年之前的18%，降低到了2001年的0.1%，幾乎所有的醫保內的醫療費用都能進入報銷程序了。

最大挑戰：醫保控費

接棒蔡文俊，為鎮江醫改操刀把脈的，是當時三十多歲的林楓。他當過最基層的鎮長、衛生局長、醫保中心主任，2001年成為鎮江市勞動和社會保障局副局長、醫療保險局局長，后又成為鎮江市衛生計生委黨委書記、主任。同時分管醫院和醫保的工作經驗，為他統籌協調推進醫改奠定了基礎。

鎮江市原衛生計生委主任，“兩江醫改”親歷者林楓。（南方周末記者 崔慧瑩/圖）

當時林楓面臨的最大挑戰，就是醫保控費。“兩江醫改”之前，伴隨著市場機制的引入，老百姓醫療需求的釋放，醫療機構提供服務的價格也水漲船高。以鎮江為例，醫療服務行業費用的增速高達33%，遠高于當地經濟水平的發展增速。

業內經常用一家三兄弟做生意的故事形容醫保支付機制：老大“醫院”開店，老二“醫藥”負責供貨，老三“醫保”掌管“錢袋子”，專職補貼老大的顧客。正趕上“老二”想多賺錢，就與“老大”聯手，把高價藥、昂貴的檢查與耗材賣給顧客，反正有“老三”在“兜底”。但時間一長，顧客不滿意，“老三”也兜不起了，虧空與浪費就此產生。

醫改之初,鎮江和九江通過測算幾所醫院前幾年的醫藥費用總額和就診人數等，確定了采用以定額結算為主的結算方法。但實踐中，這種單一的支付方式，一度讓鎮江陷入公立醫院利潤遭擠壓、推諉病人尤其是危重病人、醫患矛盾加劇，醫保基金仍浪費或流失的“洪流”中。

為斬斷醫藥與醫院之間的利益鏈條，節約不必要的醫保費用開支，1998年，林楓在鎮江句容做過一次沒有硝煙的“藥價談判”。他派人到全市醫院把24個典型的、臨床用量較大的藥物價格，抄在一張4開大紙上，混亂且差異巨大的藥價一目了然。

隨后，林楓召集所有院長開會，每人發了一張價格表。“我就說了兩句話：如果你的藥價比其他醫院高，要么是你傻被人騙，要么就是你壞，拿了人家的好處。從今以后不要讓我看到你比別家價格高，誰出問題誰把帽子拿掉，散會！”

“醫保與醫院就是一根藤上的兩個瓜，要同苦同甜的。”林楓說。醫保承擔著護衛人民健康的重要任務，但如果沒有醫療、醫藥的有效供給，醫保也只能“巧婦難為無米之炊”。從這點而言，后來被醫療衛生界廣泛學習的“三醫聯動”（醫療、醫藥、醫保），其實很早就在鎮江應用了。

林楓告訴南方周末記者，支付制度一直是鎮江改革的一條主線：從1994年以前按項目付費；到1995年開始按門診、住院的均值費用付費；到1998年實行“總額控制”；再到1999年改為多元復合，按人頭、按病種付費的點數法付費，都是為了保證職工醫保體系正常運轉，遏制醫療費用過快增長。

以“按人頭付費”為例，制度規定如果醫院服務的“就診人頭”沒有增加，則“就診人次”增加即為無效工作量，醫保不予支付，且通過“人頭人次比”這一數據指標，考核醫院對于重復住院的管控，保障了醫保資金“用在刀刃上”，降低了非必要的醫療費用浪費。

經過改革，醫院收入結構亦得到優化。江蘇省鎮江市第一人民醫院財經部主任戴文娟在《兩輪醫改對公立醫院經濟運行的影響分析》一文中提到，1994年醫改前，該院藥占比最高達到63.2%，醫改后藥占比逐年降低，2009年已降到38.5%(江蘇省平均48.1%)。

蔡文俊給出的全市醫院醫療業務收入變化幅度顯示，醫改前年均業務收入平均增幅33.4%，改革七年后變為12%，下降了21個百分點，醫院醫療業務收入增長基本與當時國民經濟增長的幅度保持了同步，醫保資金浪費實現大幅度下降。

中國建立了世界上最大的全民醫療保障網。國家醫保局數據顯示，2020年全國基本醫保參保人數13.6億人，參保率穩定在95％以上。（視覺中國/圖）

“從無到有”與“從有到優”

盡管在醫保控費方面取得顯著成效，但林楓多次強調，控費不是醫改的目標，為老百姓提供更完善、更全面、更高質量的醫療保障，才是醫改的初心與使命。1996年，在“兩江”試點取得經驗基礎上，職工醫療保障制度改革試點擴大到全國五十多個城市。

兩年后，中國醫療保障制度改革歷史上的重要里程碑——《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（以下簡稱國發〔1998〕44號文）頒布。單位和個人共同繳費的制度和實行社會統籌與個人賬戶相結合的基本醫療保險制度，正式在國內建立。

“可以肯定地說，沒有‘兩江試點’就沒有國發〔1998〕44號文件的出臺。”全國人大常委會委員、財經委副主任委員烏日圖曾如此評價。當時，他兼任國務院醫改辦主持工作的常務副主任，全程參與了“兩江試點”和擴大試點的工作，并起草了國發〔1998〕44號文。

醫改始終在不斷探索前行。2009年，國務院向社會公布的關于深化醫藥衛生體制改革的意見，提出了“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。

事實上，早在2004年，鎮江就建立了城鄉一體化的居民醫療保險制度和社會醫療救助制度。“我們在城鄉之間，醫保目錄用藥從一開始就是統一的，體現了醫保的公平性原則。”林楓不無自豪地說。

鎮江市醫保局提供的數據顯示，截至2020年底，鎮江全市基本醫療保險參保279.16萬人，參保覆蓋率達98%以上。其中，參加職工醫保106.38萬人，參加城鄉居民醫保172.78萬人；職工醫保和城鄉居民醫保政策范圍內住院醫療費用報銷比例分別達88.89%和75.61%。

中國社會保障學會常務理事仇雨臨告訴南方周末記者，如果說過去近三十年的醫改已經初步解決了“從無到有”的問題，進入繼續深化改革的新時代，醫改要把重點放在“從有到優”上，以更好滿足人民群眾對健康生活的需要。

“醫改永遠在路上，我們要走穩步，不停步，少走彎路不走回頭路，這就是‘兩江醫改’總結出的重要經驗。”蔡文俊說。

南方周末記者 崔慧瑩 南方周末實習生 易永艷