騙取超1200萬元，中醫館為何成醫保詐騙“流水線”？

  虛假診療，套取黨參、鹿茸等貴重藥材，騙取醫保基金超過1200萬元……前不久，上海警方會同醫保部門成功搗毀了一個以定點醫療機構為主體的醫保詐騙團伙，抓獲120多人。

  騙保是如何發生的？醫保詐騙“流水線”呈現哪些犯罪特點？新華社記者進行了追蹤。

  兩年多時間騙保記錄5萬余條

  去年7月，上海市公安局刑偵總隊與市醫保局、虹口分局刑偵支隊聯合排查發現，上海逸養中醫門診部醫保報銷記錄存在大量重復開藥與理療項目，不少開藥記錄是醫療機構內部人員所為。警方推測存在騙取醫保基金嫌疑。

  “經過偵查，我們鎖定了醫院職工趙某。他和配偶只有40多歲，卻頻繁就診，半年內就診超過300次。”虹口分局刑偵支隊副支隊長于碧波說。

  此外，趙某每周帶人來這家醫療機構及上海三針堂中醫館就診，半年來幾乎從不間斷。專案組民警調查發現，趙某在內的多名人員駕駛專用商務車，在上海不同地點集中接人，送到上述兩家醫療機構。

  “這些人被統一帶到診室，但身著白大褂的工作人員并未進行問診，直接開具繳費單要求其簽字。”辦案人員說，醫療機構內部人員還通過“黃牛”租借他人醫保卡來虛開診療記錄等。

  經比對，同一時間內，就診記錄顯示有十幾人，但實際就診只有兩三人。“這部分憑空出現的就診記錄就是‘卡到人不到’。”辦案人員告訴記者。

  警方在涉案醫療機構查獲大量虛假診療的診療單。（受訪單位供圖）

  經調查，兩家醫療機構實際控制人為嚴某，其名下還有一家中藥飲片廠。嚴某聯合機構股東、高管，以業績和升職等為由，威逼誘導職工虛開大量診療項目，并利用中藥飲片廠套取貴重藥材。“開出來的黨參、鹿茸等貴重藥材被私吞，再用價值不到1%的廉價藥材串換。”于碧波說。

  經初步查明，該團伙兩年多時間內涉及騙保記錄5萬余條，涉案總金額高達1200余萬元。目前，嚴某等120多名犯罪嫌疑人已被采取刑事強制措施，案件仍在進一步偵辦中。

  團伙式作案、全鏈條造假

  記者了解到，犯罪嫌疑人嚴某等醫院管理層與“黃牛”、參保人等內外勾結，團伙式作案、全鏈條造假，犯罪手法極具隱蔽性。

  ——小利誘惑，引誘中老年參保人。據悉，嚴某等犯罪嫌疑人與“黃牛”長期合作，主要招攬50歲到80歲的中老年參保人虛假就診。

  “這些‘黃牛’大多在中醫館和養生店工作，平時接觸到的中老年人較多。他們會主動跟中老年人搭訕，提供情緒價值，等熟絡之后，再以贈送推拿服務、免費中藥、百元左右好處費等，引誘中老年人幫忙‘配合看病’。”辦案人員說，有的“黃牛”會以每月數百元的價格向中老年人長期租用醫保卡。

　　警方查獲的大量醫保卡，系犯罪團伙向參保人租借使用。（受訪單位供圖）

  ——手段專業，利用監管難點。中醫醫保報銷項目全鏈條、全流程監管難度較大，犯罪嫌疑人正是看準了這一點，多開虛開各類理療服務，套取貴重藥材。

  “例如灸法、拔罐、推拿以及一些特殊療法的中醫理療項目，很難對是否服務、服務次數等，做到完全留痕、全量監管。”于碧波說，中藥熬制過程中，實際用了哪些藥材、藥材等級如何、具體生長年限、不同藥材搭配比例，也存在一定的監管難度。

  ——制造假象，企圖掩人耳目。犯罪嫌疑人要求“黃牛”和司機將部分參保人帶入醫院，通過公共區域攝像頭記錄其掛號、進入診室、簽字交費等環節，營造一種參保人在醫院真實就診的假象。

  此外，犯罪嫌疑人私吞名貴藥材后，通過嚴某名下的中藥飲片廠，將串換的廉價藥劑郵寄出去，做到快遞留痕。

  協同防范新型醫保詐騙

  醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。受訪人士表示，要緊盯重點人群和問題多發領域，多部門協同治理，對各類騙取醫保基金的新型違法犯罪重拳出擊、嚴查嚴打。

  據了解，國家醫保局已在全國部署開展利用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題的專項行動，并針對誘導協助參保人年底“沖頂消費”等違法違規行為，將于10月至12月開展第三階段集中攻堅行動。

  于碧波表示，要根據醫保詐騙出現的新情況新特點進行全鏈條打擊，醫療機構、養老服務機構等圍繞虛假診療定期自查自糾，相關部門加大監管力度，盯牢重點人群和假病人、假病情、假票據等異常情況。

  “加強醫保、衛健、公安等部門聯動，暢通信息互享，打好監管‘組合拳’。”上海市醫保局行政執法處處長龔波說，綜合運用現場檢查、數據篩查、飛行檢查等方式，加強大數據、人工智能、區塊鏈等技術應用，建立健全智能監控機制，實現全要素監管，強化行刑銜接、行紀銜接等懲罰手段。

  “沒有參保人的參與，不法分子難以達到目的。”上海市公安局刑偵總隊五支隊民警陳領表示，近年來的醫保詐騙案件中，大量參保的中老年人參與其中，應進一步加強宣傳教育。“出借醫保卡屬于違法行為，或將承擔法律責任，大家務必提高法律意識，不要貪圖小利，抱有僥幸心理。”